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  • 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌筛查指南
  • 时间:2015-09-06        浏览次数:314
  •       耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)日益猖獗,其感染几乎遍及全球,与艾滋病、乙肝成为世界三大最难解决的感染性疾病。如何防控MRSA成为不可忽视的问题。对MRSA感染的长期治疗,除了给患者造成直接经济负担外,还会产生一些间接费用,如隔离、消毒处理等。应针对MRSA的流行趋势提出严格的检测及控制措施。MRSA筛查就是其中一个重要环节。MRSA是院内感染的主要病原体之一。MRSA的流行病学和微生物学在世界各地不尽相同,为制定预防和控制其感染的策略提供了重要基础。MRSA可分为医院相关性,社区获得性,社区相关性,牲畜相关性。社区相关性及牲畜相关性MRSA新近才出现,本文主要关注的是医院相关性MRSA。


          患者MRSA定植或感染为院内感染的源头,可通过患者间直接接触传播、医务人员接触受感染或定植的患者间接传播、处理受污染的材料或直接接触受污染的环境传播。通过采取一定的预防和控制措施,可尽量减少MRSA感染的传播风险,并预防医疗相关感染发生。目前对MRSA定植或感染患者的最佳筛查策略及扩展范围仍存在较大争议。


          哪些患者应进行MRSA筛查?

          最有争议的问题之一是:是否所有进入医疗机构的患者均应进行MRSA筛查。支持普遍筛查者宣称该策略可显著提高MRSA携带者的检出率。其他人则认为普遍筛查方案费用过高,应对具有MRSA定植风险因素的患者进行检测。然而,一项超过12000名患者的前瞻性病例对照研究表明,采用高灵敏度方案需要筛查65%的入院患者才能达到预防目的。而对MRSA携带者的精确确认又相当复杂,可能会导致某些携带者被漏掉。因此,普遍筛查可能更容易识别MRSA携带者及感染高危人群。苏格兰卫生技术评估研究表明,普遍筛查作为控制MRSA方案的一部分,具有潜在有效性且符合成本效益。该研究中的MRSA筛查临床风险评估问卷包括以下几个问题:

          (1)患者有无MRSA定植或感染史?

          (2)除了自己家,患者还去过其他什么地方?

          (3)患者是否有伤口或溃疡,入院前体内是否存在假体或医疗植入物?


          但随后一项包括近7万患者的大规模前瞻性研究表明,对所有入院为“高风险”专科(重症监护、骨科、肾内科、血管外科、心胸外科)的患者进行筛查,再基于以上三个问题对其他入院患者进行有针对性的筛查,二者结合进行临床风险评估也可达到相似的检出率,且可显著降低成本。这一方案随后在整个苏格兰境内付诸实施。但这种临床风险评估只在苏格兰得到了验证。尽管院内高患病率与MRSA有关,但关键风险因素可能因国家而异。临床医生必须了解当地的MRSA定植患者筛查和管理政策,做到心中有数,并贯彻实行。最近一项系统评价对急诊医疗机构中成人MRSA定植的已知危险因素进行了汇总。


          急诊医疗机构成人MRSA定植的危险因素:

         (1)过去24个月内曾住院

         (2)过去18个月内入住过长期看护机构或康复机构

         (3)过去5年曾入住重症监护病房

         (4)院内转科

         (5)过去60个月内曾接受过外科干预

         (6)留置导尿管

         (7)过去12个月内使用过抗菌药物

         (8)存在皮肤损伤

         (9)既往有MRSA定植史

         (10)慢性健康合并症评估等级为C或D(病人因为慢性疾病或卧床不起而活动严重受限)

         (11)存在终末期疾病

         (12)男性


          应该何时开始MRSA筛查?

          应根据地方政策对入院患者进行选择性评估,在入院前确保获得定植评估结果,以方便病人的管理。所有其他入院患者的筛查资格应根据当地政策,尽早进行筛查。确保能尽快应用适当的干预措施,从而降低患者感染的风险并避免传染给他人。


          怎样筛查MRSA?

          一项超过10000名患者的MRSA筛查全国性横断面研究表明,筛查部位包括鼻、咽喉、腋下、会阴及伤口或植入物位点。鼻拭子只确定66%的MRSA携带 者,进一步拭子检测可增加检出率。鼻和会阴拭子可确定82%的患者,腋下是最少用于确定携带者有用位点(8%的检出率)。标准筛选方法应该至少包括两个拭 子(鼻拭子加上会阴或咽拭子)。


          MRSA定植的持续时间?

          目前,对MRSA定植的持续时间,或发生MRSA感染后多久患者的MRSA检测仍然阳性尚不清楚。最近一项纵向研究对超过1500例MRSA阳性患者进行了评估,评估时间超过四年。研究结果表明,第一年大约一半的患者仍保持MRSA阳性,第二到第四年定植逐步缓慢减少,约20%的患者在研究结束时仍为阳性。该结果反映可能存在两种患者——MRSA短暂定植或可很快去除,以及MRSA长期存在成为慢性携带者“正常”菌群的一部分。临床实践中,患者既往MRSA检测呈阳性的,应视为目前仍为阳性并进行适当筛选。


          下一步该怎么做?

          对定植或感染MRSA的患者进行筛查识别并进一步管理,以减少内源性感染和传染给其他患者的风险。择期手术是抗菌药物的适应症,对MRSA阳性患者应给予覆盖抗MRSA的抗菌药物治疗。隔离和去定植也是减少MRSA传播的主要干预措施。隔离可保护其他患者,而去定植主要预防感染。任何单一的预防和隔离控制措施的有效性并不确定,去定植的有效性证据比隔离措施略强。但在标准范围内,多项措施联合使用抗MRSA确实可以降低患病率。一项系统评价显示,莫匹罗星软膏鼻内涂抹(3次/天,5天)与5天抗菌洗剂联合,可减少MRSA定植,完成该方案2天后MRSA清除率为53%。近期的一项系统评价也得到类似研究结果,并强调MRSA的非鼻部定植与外用去定植失败相关。一项多中心随机对照试验表明,146例MRSA慢性携带者接受全身去定植加标准治疗方案(7天疗程的利福平和多西环素)三个月后,MRSA清除率为74%。去定植失败的原因主要在于患者对治疗方案的依从性差,因此给予患者的信息至关重要。以家庭为基础的一个横断面研究中,MRSA定植患者的去定植方案显示:医院和社区卫生工作者所提供的信息差异巨大,因此在方案应用过程中存在变数。筛查计划一般最多包括两个去定植疗程。如果第二个疗程后患者检测仍然呈阳性,极影对预防和控制患者感染给予适当的建议,且随后的治疗应参考微生物学专业人员的意见。使用广谱抗菌药物是去定植方案的一部分,因此抗菌药物的耐药性值得关注。一项大型随机对照试验发现,在延长抗菌药物疗程或重复使用后,莫匹罗星的耐药性大幅增加,应尽量避免以使莫匹罗星治疗得到最大获益。


          减少MRSA定植的干预措施

          1、去定植——标准的去定植方案应包括:

         (1)莫匹罗星软膏鼻内涂抹,每日三次,五天一疗程。

         (2)常规使用消毒剂洗必泰冲洗五天。可当做洗手液使用,用手或布直接擦到湿润的皮肤上,至少与皮肤接触一分钟。用约25ml的氯己定淋浴或洗涤,从面部开始向下,尤其要注意腋窝和腹股沟。冲洗后重复进行第二次清洗,这一次包括头发的清洗。不可与其他洗手液或洗发剂配合使用,以避免消毒剂失活。

          (3)最佳的做法是日常更换床单和毛巾,但可能有些病人会觉得过于繁琐,难以坚持。

           2、密切接触者注意事项

          在患者和医护人员直接或间接接触后,为防止传染性病原体的传播蔓延,应做好控制措施。该套措施包括隔离(最好带卫浴设施)、保持手部卫生、使用个人防护设备(手套、隔离衣)及设备保养、环境去定植、床单和废弃物的安全处理等。


          是否应该对MRSA的清除进行重复筛查?

          去定植后重复筛查的循证依据较弱,一般每周进行,持续三周,去定植结束至少2天后再开始,以确保在任何手术干预之前定植载量已降低。此后,不建议再行重复筛查,除非有临床指征。大多数去定植处理对于抑制定植的作用短暂。一小样本量前瞻性队列研究(N=137)评估了标准化去定植方案的远期疗效,其中只有1/3的患者(44/137)完成去定植后每周重复筛查检测呈阴性,且12个月后MRSA检测仍为阴性。该研究结果表明,虽然一些病例最初可成功去定植,但对于大多数患者来说,去定植无法保证MRSA携带者达到长期清除的效果。


          要点总结:

         (1)MRSA筛查的最佳方案和筛查范围仍存在争议。

         (2)临床医生必须了解并贯彻实行当地MRSA定植患者筛查和管理政策。

         (3)标准筛查拭子应包括(a)鼻拭子和会阴拭子或(b)鼻拭子和咽拭子作为最低限度的筛查来识别定植或感染患者,对此类患者随后应加以管理以降低MRSA的传播,包括密切接触者防护、去定植和隔离等措施。

         (4)筛选结果的获得需提供时间界限,以使有效的干预措施最大限度减少患者感染及传播给他人的风险。


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